Etiopatogenesi

Se è vero che il passare del tempo segna i nostri volti ed imbianca i nostri capelli, sottolineando cioè l'invecchiamento del nostro corpo, ciò è altrettanto vero per i nostri organi in generale e per la nostra colonna vertebrale nello specifico.

La colonna vertebrale, in particolare, è sottoposta all'usura del tempo, o meglio agli effetti propri della sua funzione, che è quella di asse portante del corpo (cioè di elemento atto ad assorbire i carichi statici e dinamici) e di elemento di movimento.
Svariati sono i fattori che incidono su questo processo: l'attività lavorativa; la postura; il peso corporeo; il movimento; l'assorbimento di carichi (Fig. 1, 2).

Fig. 1	Fig. 2

 

Il disco intervertebrale è l'attore principale di questa storia; costruito per assorbire i carichi che gravano sul rachide, esso è costituito da due parti, intimamente interconnesse tra loro: il nucleo polposo e l'anello fibroso (Fig. 1).

 

Fig. 1

Il primo, posto centralmente, ha, in ragione delle caratteristiche chimiche del materiale da cui è composto, un comportamento che si può assimilare a quello di un fluido (ad esempio dell'acqua); esso è praticamente incomprimibile. Tutte le forze di compressione che giungono al nucleo polposo, sono quindi dallo stesso riflesse verso la sua superficie esterna, cioè verso l'anello fibroso. Quest'ultimo, composto da strati di fibre collagene, che si intersecano tra loro con un’angolazione di circa 30°, è in grado di cedere in parte a forze di trazione ed assorbe in tal modo i vettori di compressione dissipandoli. Tale cedevolezza a forze di trazione rappresenta sia l’efficienza meccanica sia la vulnerabilità dell’anulus; una tensione eccessiva sulla fibrilla può rompere il legame fisico-chimico fra gli aminoacidi provocando la perdita di elasticità della fibrilla ed alterando la risposta meccanica agli stress. La tensione delle fibre anulari è legata alla pressione interna idrodinamica del nucleo.

Quando, in ragione delle modificazioni caratteristiche dell'età e del "lavoro" cui i dischi sono chiamati, le caratteristiche chimiche e, conseguentemente fisiche, del nucleo polposo (incomprimibilità) e dell'anulus fibroso (assorbimento circonferenziale) vengono meno, ne consegue che la sua capacità di assorbimento dei carichi diminuisce. I vettori di compressione si "assiepano" nei punti a minore resistenza dell'anulus, rompendone le lamelle che lo compongono e consentendo al materiale del nucelo polposo di estrudere (erniare) (Fig. 2, 3).

Fig. 2 - 3

Appare cioè del tutto evidente che l'erniazione del nucleo polposo del disco (la così detta ernia discale) rappresenta una possibile conseguenza della degenerazione progressiva del disco intervertebrale; questo concetto va chiaramente ricordato, quando parleremo del trattamento chirurgico dell'ernia discale.

Con la progressiva alterazione delle caratteristiche fisiche del disco intervertebrale anche gli altri elementi anatomici, che permettono (ed allo stesso tempo limitano) il movimento tra due vertebre vicine (apofisi articolari degli archi posteriori; ligamenti), sono chiamati a svolgere un ruolo che potremmo definire di compensazione (vicariante), con conseguenti alterazioni degenerative precoci (anch'esse causate quindi da un particolare tipo di sovraccarico), ipertrofia e quindi restringimento degli spazi assegnati alle radici (incongruenza vertebro - radicolare, restringimento dei diametri del canale vertebrale, conflitto vertebro - radicolare).
Tali alterazioni degenerative, pur presenti in tutti i tratti del rachide, appaiono più frequentemente nei tratti (cervicale e lombare) ove il movimento è maggiormente rappresentato.

Sintomatologia

La compressione, da parte del nucleo polposo erniato, di una radice nervosa, causa un sintomo ben noto, che va sotto il nome di sciatica. Il dolore urente, grave e a volte paralizzante caratteristico è ben noto sin dai tempi antichi.

La prima descrizione della sciatica si trova nell'Antico Testamento (Genesi, 32, 12) ove è descritta la lotta tra Giacobbe e l'Angelo ("..vedendo che non riusciva a vincerlo, lo colpì all'articolazione del femore...per questo il Popolo di Israele fino ad oggi non mangia il nervo sciatico, perchè Quegli aveva colpito l'articolazione del femore di Giacobbe nel nervo sciatico").

Una delle prime descrizioni approfondite della sciatica si deve a Domenico Cotugno - Medico Napoletano - che nel '700 diede alle stampe un ponderoso volume intitolato "De Ischiade Nervosa". E' però necessario giungere alla seconda metà dello scorso secolo perchè fosse accettato il rapporto causale tra ernia discale lombare e sciatica.

La compressione si estrinseca sul piano clinico in ragione delle alterazioni della funzione della radice nervosa compressa e compromessa. In pratica si assiste a variazioni della sensibilità e della motilità. All'interno di una radice nervosa vi sono infatti due differenti gruppi di fibre nervose (i fili, per dirla in termini semplici, che conducono l'impulso elettrico). Essi sono fibre sensitive e fibre motorie. Le prime conducono verso il "centro" (midollo spinale ed encefalo) gli stimoli sensitivi (caldo-freddo; pressione; dolore; etc.) generati dai recettori periferici; le seconde conducono in periferia (ai muscoli) gli stimoli atti a produrre contrazione (e quindi movimento). Ne consegue che le alterazioni della funzione radicolare potranno produrre alterazione delle capacità di contrazione muscolare (ipotonia; ipotrofia; paralisi dei gruppi muscolari tributari) e/o alterazioni della sensibilità (parestesia; disestesia, cioè sensazione dolorosa; anestesia). In realtà il meccanismo con cui tali sintomi compaiono è ben più complesso della mera compressione, poiché entrano in gioco vari meccanismi biochimici, tutti facenti parte del complesso meccanisno dell'infiammazione.
  Il paziente riferirà il dolore irradiato (all'arto inferiore in caso ad esempio di compressione di una delle radici nervose che compongono il nervo sciatico) lungo una ben precisa fascia cutanea della coscia, della gamba e del piede) innervata dalla radice interessata (Fig. 4). Un'accurato esame clinico (che valuti la forza dei vari gruppi muscolari e la sensibilità delle diverse zone cutanee dell'arto inferiore) potranno quindi indirizzare (assieme alla ricerca di altri segni, come l'eventuale alterazione dei riflessi osteo-tendinei) verso una diagnosi - almeno presuntiva - di livello (quale è la radice nervosa interessata dal processo patologico, e conseguentemente quale livello vertebrale va indagato).

L'esame clinico rivela dei segni peculiari quali il segno di Lasègue e la scoliosi antalgica. La manovra di Lasègue (flessione dell'arto inferiore esteso a paziente supino) (Fig. 6) produce uno stiramento del plesso ischiatico, il quale, se irritato dall'ernia, produce vivissimo dolore, solo dopo pochi gradi di flessione. Altro segno clinico apprezzabile di frequente è la così detta scoliosi antalgica (Fig. 5). Il tronco del paziente appare deviato e la colonna vertebrale presenta una deviazione laterale (scoliosi). Questo atteggiamento antalgico, non volontario e non correggibile da parte del paziente, è causato dalla presenza dell'ernia discale ed è assunto allo scopo di diminuire la compressione della radice nervosa da parte dell'ernia e quindi il dolore. Qualora l'esame clinico ne riveli la necessità, è indicata l'esecuzione di accertamenti strumentali di approfondimento quali TAC, Risonanza Magnetica Nucleare ed Elettro MioGrafia (su codesti accertamenti non ci soffermeremo in questa sede), i quali però non debbono precedere (o prescindere) dall'esame radiografico tradizionale, ancor'oggi certamente indispensabile, poiché in grado di svelare altre cause che possono essere responsabili di dolore lombare ed irradiato.

Fig. 4	Fig. 5	Fig. 6

Trattamento

Mixer e Barr 1936 descrissero per primi il quadro clinico e la Storia Naturale proprie della compressione radicolare da parte del disco intervertebrale erniato e sottolinearono come ad un primo periodo di tempo (di lunghezza variabile tra 3 e 6 settimane) caratterizzato da dolore (più o meno intenso) succedesse una seconda fase in cui la sintomatologia dolorosa si attenuava, per poi scomparire, lasciando il posto ai sintomi del deficit neurologico (diminuzione della forza muscolare dei muscoli innervati dalla radice compressa).
In quegli anni non vi era un generale consenso sul rapporto causale tra ernia discale e sciatalgia, anzi tale relazione era dai più negata. Il trattamento chirurgico dell'ernia del disco lombare iniziò infatti, nella seconda metà degli anni quaranta, negli Stati Uniti.
La rimozione chirurgica del frammento discale erniato risolve la compressione ed elimina il materiale che innesca il processo infiammatorio (che coinvolge la radice) responsabile della sintomatologia dolorosa.
Le tecniche chirurgiche si sono ovviamente raffinate negli anni ed oggi la così detta tecnica microscopica (proposta da Caspar) è la tecnica di utilizzo routinario.
Si è parlato molto, nel decennio scorso, di tecniche meno invasive quali la nucleoaspirazione e la chemonucleolisi.

Queste tecniche si basano sul principio di "svuotare" il nucleo polposo del disco intervertebrale (sia con mezzi fisici che chimici) allo scopo di ridurne il volume e quindi, indirettamente, la compressione sulle strutture nervose.
Dopo iniziali entusiasmi (che spesso accompagnano proposte terapeutiche innovative), l'accumularsi dell'esperienza ha portato a ridurne drasticamente l'utilizzo, pornendo delle indicazioni molto ristrette (tanto ristrette, a nostro vedere, da rendere queste indicazioni di fatto nulle). Tale asserzione è confortata da un principio generale di valutazione sulle terapie adottate (qualsivoglia esse siano); esse devono infatti migliorare l'evoluzione spontanea della malattia (la storia naturale). Se così non è dimostrabile non è dato parlare di terapia.

Analoghe valutazioni vanno, a nostro avviso, fatte per altri trattamenti definibili come "alternativi" quali la discolisi, l'ossigeno ozonoterapia o la periduroscopia.

A nostro giudizio, di fronte ad una sintomatologia acuta con diagnosi accertata (clinica e strumentale) di ernia del disco lombare, si dovrà dapprima instaurare un trattamento conservativo (riposo, farmaci antiinfiammatori, corsetto ortopedico) e solo in un secondo tempo, qualora la sintomatologia non dia segno di recessione, si potrà mettere in campo l'opzione chirurgica. Una sola eccezione va fatta a questo comportamento, ed è legata alla evidenza (clinica od ElettroMioGrafica) di un deficit grave della funzione radicolare; in questi casi una pronta azione chirurgica potrà, decomprimendo la radice, non solo risolvere la sintomatologia dolorosa ma anche consentire il ripristino della funzione nervosa alterata.

E' opportuno spiegare il ruolo e l'importanza dell'ElettroMioGrafia.
Questo esame viene eseguito impiantando dei piccoli aghi lungo l'arto inferiore interessato allo scopo di registrare i potenziali elettrici inviati, lungo le radici nervose, ai muscoli per la loro contrazione. La compressione (e lo stato infiammatorio che ne consegue) alterano le capacità di conduzione degli stimoli elettrici lungo i funicoli contenuti nella radice, e quindi alterano le caratteristiche elettriche di detti impulsi. La registrazione di tali alterazioni consente una valutazione quantitativa del danno radicolare e consente anche di stabilire se tale danno sia recente o di vecchia data. Ne discende che, di fronte ad un danno grave e recente, divenga impellente la necessità di risolvere la compressione e quindi l'indicazione alla sua rimozione chirurgica.